病院見学申込みフォーム

当院では病院見学を随時受け付けています。神栖済生会病院で病院見学をご希望の方は、下記のフォームに必要事項を入力の上、入力内容確認へお進みください。

尚、ご登録いただきました情報は、院内だけで使用し、これらの情報を第三者へ提供することはございません。また、他の目的に使用することはございません。

お名前  
ふりがな  
性別  
学校名または勤務先  
学年  
見学希望日(第1希望)  
見学希望日(第2希望)  
連絡先  
当日連絡がとれる連絡先でお願いします。記入例:080-0000-0000
メールアドレス  
その他
質問等ございましたらこちらにご記入ください。